Termin ° Fachärzte Rhein-Main-Nahe

Worum geht es bei Ihrer Terminanfrage?

AllgemeinmedizinOrthopädie / UnfallchirurgieSchmerztherapieNeurochirurgie / WirbelsäulenchirurgieErkrankungen / Verletzungen peripherer Nerven inkl. Neurophysiologie (Nervenmessung)

Ich bin

neuer Patientbekannter Patient (länger als 1 Jahr her)bekannter Patient (innerhalb der letzten 12 Monate in Behandlung)

Allgemeine Informationen

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Hausarzt / Überweiser

Wer ist Ihr Hausarzt?

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Name & Ort des Facharztes

Vorerkrankungen

Bestehen bei Ihnen Vorerkrankungen? Bluthochdruck / art. Hypertonieabgelaufener Herzinfarkt, Schlaganfall oder GefäßverschlussDiabetes mellitusOsteoporoseÜbertragbare Erkrankungen (z. B. Hepatitis)Ich habe keine Vorerkrankungen Sonstige Vorerkrankungen

Allergien: Ich habe keine AllergienAllergien bekannt

Welche Allergien:

Nehmen Sie Medikamente ein? NeinJa

Namen der Medikamente

Nehmen Sie Blutverdünner? NeinJa

Welche Blutverdünner?

Nehmen Sie Kortison? NeinJa Nehmen Sie Schmerzmittel? NeinJa

Welche Schmerzmittel?

Bitte beachten Sie, dass Sie zum Erstgespräch einen aktuellen Medikationsplan mitbringen. Dieser stellt Ihnen der Hausarzt aus. Alternativ können Sie auch unser Formular herunterladen, zu Hause ausfüllen und dann mitbringen.

Wurden bei Ihnen Operationen durchgeführt? JaNein

Welche Operationen wurden durchgeführt?

Waren Sie in den letzten drei Monaten aufgrund Ihrer aktuellen Beschwerden krankgeschrieben? NeinJa

Wie lange sind/waren Sie krankgeschrieben?

Beziehen Sie Krankengeld? JaNein

Seit wann beziehen Sie Krankengeld?

Wurden Therapien (z. B. Physiotherapie / Krankengymnastik, Schmerztherapie, ambulante oder stationäre Behandlungen) wegen der Beschwerden durchgeführt? Bislang keine spezielle BehandlungEs wurden Behandlungen durchgeführt

Folgende Behandlungen wurden durchgeführt:

Skizzieren Sie bitte Ihre Beschwerden

Bitte zeichnen Sie Ihre Körperregionen mit Beschwerden in die Grafik ein.

Bitte schildern Sie kurz Ihre Beschwerden. Hier können Sie auch weitergehende Informationen angeben, die Ihnen wichtig sind.

Hier haben Sie die Möglichkeit zu Ihrer Terminanfrage ein Dokument (z. B. ein Foto Ihrer Überweisung, von Befunden oder anderen Unterlagen) hochzuladen. Insbesondere Befunde von anderen Untersuchungen (z. B. MRT, Röntgen und ggf. anderen Fachärzten) sind hilfreich, um Ihre Anfrage präzise und so schnell wie möglich bearbeiten zu können. Maximale Dateigröße: 10 MB
Folgende Dateitypen erlaubt: pdf, jpg, jpeg, gif, png

Terminauswahl

Standortwunsch

Anhand Ihres Anliegens stehen Ihnen folgende Standorte zur Auswahl:

Mainz: Praxis am Marienhaus Klinikum Mainz, An der Goldgrube 11, 55131 Mainz

Rüsselsheim: Praxis am Ärztehaus, Burggrafenlacher Weg 20, 65428 Rüsselsheim

Wiesbaden-Erbenheim: Praxis am Rehazentrum Wiesbaden / Rheingau, Berliner Straße 207-211, 65205 Wiesbaden

Bingen: Praxis am Heilig-Geist-Hospital Bingen, Kapuzinerstraße 15-17, 55411 Bingen am Rhein

Optionen / Datenschutz

Mir ist bekannt, dass es sich um eine Terminpraxis handelt. Nicht abgesagte Termine werden mir von der Praxis mit einer Kostenpauschale von 67,70€ privat in Rechnung gestellt. Die Patienteninformationen zum Datenschutz habe ich gelesen und verstanden. (zum Datenschutz) Ich wünsche eine Kopie des Arztbriefes als PDF an meine oben genannte E‑Mail-Adresse. Ich erkläre mich mit der Nutzung dieses Formulars sowie der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten durch diese Website / unsere Praxis einverstanden.